Jeûner en toute sécurité avec le diabète

Les  personnes atteintes de diabète peuvent souhaiter jeûner pour des raisons diététiques, médicales ou religieuses. Une planification préalable avec un professionnel de la santé peut réduire les complications.

Lorsque Martin M. Grajower, MD Lien externe , a rencontré des patients atteints de diabète dans le cadre de sa pratique clinique qui s'étaient engagés à jeûner pour des raisons religieuses et autres, il a été inspiré pour les aider à trouver des moyens de jeûner en toute sécurité. Ici, il discute des stratégies qui peuvent aider les personnes atteintes de diabète à éviter les complications de santé pendant le jeûne.

Q : Qu'est-ce qu'un jeûne ?

R : Un jeûne est une période de temps définie pendant laquelle quelqu'un choisit de ne pas manger. Cela pourrait être six heures, huit heures ou 24 heures ou plus. Un jeûne peut signifier qu'il n'y a pas de prise de nourriture ou qu'il n'y a rien du tout par la bouche, y compris pas de liquide.

Q : Pourquoi les personnes atteintes de diabète jeûnent-elles ?

R : Les personnes atteintes de diabète jeûnent pour diverses raisons, tout comme le font les personnes non diabétiques. Le plus souvent aujourd'hui, les gens jeûnent pour des raisons diététiques. Ils veulent perdre du poids et peuvent donc s'engager dans une restriction calorique au moyen d' un jeûne intermittent NIH external link .

Les gens jeûnent également pour des raisons spirituelles ou religieuses. Par exemple, diverses pratiques religieuses exigent le jeûne sur une période de 24 heures, sur un certain nombre d'heures par jour pendant un mois entier, ou pendant un jour par mois tout au long de l'année, ou selon un autre horaire.

Les gens peuvent également jeûner parce qu'on leur a dit de le faire avant de se faire opérer. Par exemple, on dit parfois aux gens de ne rien manger après minuit, mais leur chirurgie peut ne pas avoir lieu avant 3 heures de l'après-midi le lendemain, c'est donc un jeûne de 15 heures. Certaines personnes qui se soumettent à des procédures, comme une procédure intestinale, peuvent se voir dire de ne consommer que des liquides pendant 24 heures, ce qui est également une forme de jeûne.

Q : Quels sont les risques du jeûne pour les personnes atteintes de diabète ?

R : L'hypoglycémie est le risque numéro un. L'hyperglycémie peut également devenir un problème parce que les gens réduiront leurs médicaments contre le diabète, surtout s'ils prennent de l'insuline, pour éviter l'hypoglycémie. Mais s'ils réduisent trop leur consommation, leur glycémie ira trop haut et ils risquent de faire de l'hyperglycémie, et même potentiellement de l'acidocétose diabétique.

La déshydratation est un autre risque et dépend de la nature du jeûne. S'il s'agit d'un jeûne complet où la personne qui jeûne ne peut pas absorber de liquides ou a reçu l'instruction de ne rien prendre par voie orale pour se préparer à la chirurgie, la déshydratation devient alors un risque majeur. La déshydratation peut être due au fait de ne pas boire ou parce que certains médicaments contre le diabète, tels que les inhibiteurs du SGLT-2 et les médicaments diurétiques, induisent une diurèse. De plus, l'hyperglycémie induit une diurèse.

Q : Comment les différents types de diabète affectent-ils les risques de jeûne ?

R : Les personnes atteintes de diabète de type 1 sont plus à risque lorsqu'elles jeûnent que les personnes atteintes de diabète de type 2, car elles prennent de l'insuline. La quantité d'insuline qu'ils prennent à jeun doit être ajustée. S'ils ne réduisent pas suffisamment, ils risquent l'hypoglycémie, mais s'ils réduisent trop, ils peuvent développer une hyperglycémie. Les personnes atteintes de diabète de type 1 sont également confrontées à un risque accru de déshydratation et d'acidocétose diabétique, par rapport aux personnes atteintes de diabète de type 2. Cependant, il y a plus de personnes atteintes de diabète de type 2, donc au niveau de la population, il y a plus de personnes à risque lorsqu'elles jeûnent.

Pour les femmes atteintes de diabète gestationnel, si elles ne prennent pas de médicaments, surtout si elles ne prennent pas d'insuline, le jeûne est le meilleur sensibilisateur à l'insuline dont nous disposons. Donc, je n'hésite jamais à laisser les femmes atteintes de diabète gestationnel limiter les calories pendant une courte période. Les femmes enceintes doivent tenir compte du risque de déshydratation en tenant compte de leur tension artérielle et de tout œdème. Pour les femmes atteintes de diabète gestationnel qui souhaitent participer au régime de jeûne plus long de certaines pratiques religieuses, c'est une discussion distincte.

Q : Quels défis le jeûne intermittent pose-t-il aux personnes atteintes de diabète ?

R : Il existe deux types de jeûne intermittent. Il y a le type que vous faites tous les jours, par exemple, chaque jour, vous ne mangez que huit heures par jour. Je ne le recommande pas nécessairement, mais je n'ai aucun problème avec une personne atteinte de diabète qui suit ce régime alimentaire, car elle fait la même chose tous les jours et vous pouvez simplement ajuster ses médicaments en conséquence. Le jeûne intermittent où l'on jeûne deux jours par semaine ou un jour sur deux est plus problématique car il peut devenir très compliqué d'ajuster la médication. Cela peut être fait, mais cela nécessite le temps et l'expertise du médecin et cela nécessite l'observance du patient. Donc, je ne recommande pas aux patients de le faire eux-mêmes, mais cela peut être fait en toute sécurité sous surveillance médicale.

Q : Quelle est votre approche avec les patients qui souhaitent jeûner pour des raisons religieuses ou spirituelles ?

R : Je me suis intéressé à ce sujet à cause de quelques patients. Un membre de ma communauté religieuse est allé voir le rabbin et lui a dit : « L'année dernière, mon médecin a dit que toute personne atteinte de diabète ne devait pas jeûner, mais je l'ai fait quand même, de mon propre chef, et mon taux de sucre a chuté. Alors, qu'est-ce que je fais cette année ? Le rabbin m'a appelé et m'a demandé ce que je devais lui dire. J'ai découvert que le seul médicament que cette personne prenait était une sulfonylurée, alors je lui ai dit d'arrêter de prendre ses médicaments 36 heures avant Yom Kippour, et il s'en est bien sorti.

J'avais aussi une femme juive orthodoxe âgée comme patiente. Je lui ai dit : « Je ne pense pas que tu devrais jeûner à Yom Kippour parce que tu es âgée, tu prends des médicaments pour le cœur et tu es sous un régime compliqué d'insuline de trois injections par jour. Elle m'a regardé droit dans les yeux et m'a dit : « Docteur, j'ai jeûné à Yom Kippour dans les camps de concentration, alors ne me dites pas de ne pas jeûner maintenant. Je vais jeûner avec ou sans votre aide, mais je vais jeûner.

Ce fut une leçon puissante. La détermination à jeûner se trouve non seulement dans la religion juive, mais aussi dans la foi musulmane. Les gens considèrent le Ramadan comme une période très sainte et ils vont jeûner avec ou sans l'aide de leur médecin. Les personnes d'autres confessions ou qui adhèrent à d'autres traditions spirituelles ou méditatives jeûnent également. C'est pourquoi je suis devenu un très grand partisan de permettre aux personnes atteintes de diabète de jeûner, mais sous surveillance médicale.

En tant que professionnels de la santé, nous avons l'obligation d'adapter le diabète aux croyances religieuses de nos patients. J'ai fait ma bourse sous la direction du Dr Harold Rifkin, qui a co-écrit le premier manuel sur le diabète Lien externe . Il m'a appris qu'il faut adapter la gestion du diabète au mode de vie du patient, et non l'inverse.

Je pense vraiment que les infirmières praticiennes et les nutritionnistes pourraient prendre l'initiative, car les médecins n'ont malheureusement pas toujours le temps. Si vous avez des patients juifs, musulmans ou membres de l'Église des Saints des Derniers Jours, vous pouvez demander : « Jeûnez-vous pour des raisons religieuses ? Et s'ils le font, discutez avec eux de la façon dont ils vont le gérer. Parce que si vous ne posez pas la question, les patients le feront tout seuls, et c'est là qu'ils vont avoir des problèmes.

Q : Quelles sont les préoccupations lorsque les gens doivent jeûner avant la chirurgie ?

R : Les principales préoccupations sont l'hypoglycémie et la déshydratation, qui peuvent toutes deux être évitées en ajustant la médication et en programmant la chirurgie, tôt dans la journée si possible.

Q : Comment aidez-vous à gérer le patient qui veut jeûner ?

R : Les professionnels de la santé doivent tenir compte de la pharmacodynamique (mécanisme d'action) et de la pharmacocinétique (début et durée d'action) du médicament contre le diabète que prend un patient. Combien de temps le médicament agit-il ? Combien de temps reste-t-il dans le système ? Le médicament augmente-t-il le risque d'hypoglycémie ou son action dépend-elle du glucose ?

Les sulfonylurées, les méglitinides à courte durée d'action et l'insuline sont associés à l'hypoglycémie. Les sulfonylurées ont une durée d'action de 24 ou 36 heures, elles doivent donc être arrêtées au moins 24 et de préférence 36 heures avant que le patient ne commence à jeûner. Le méglitinide et le natéglinide sont généralement pris trois fois par jour avant chaque repas car ils ont une durée d'action de seulement 4 à 6 heures. Les patients ne doivent pas prendre de glinide s'ils ne mangent pas ou s'ils ne mangent pas de glucides.

L'insuline nécessite un ajustement majeur, de sorte que le professionnel de la santé doit comprendre la durée d'action du type d'insuline que prend le patient. Par exemple, certaines insulines à action prolongée se prennent tous les jours et ont une durée d'action de 36 à 42 heures. Si un patient prend de l'insuline le lundi, l'effet va durer jusqu'au mercredi. Si j'ai un patient avec ce type d'insuline qui se présente pour une intervention médicale le mardi, je lui conseille de réduire sa dose d'insuline le dimanche, deux jours avant, ainsi que le lundi, un jour avant. Je fournis des instructions détaillées sur la réduction de la posologie, comme décrit dans l'article sur l'ajustement des médicaments référencé ci-dessous.

L'ancienne insuline NPH (isophane) a une durée d'action d'environ 12 à 16 heures, et d'autres formes d'insuline à action prolongée ont une durée comprise entre 16 et 24 heures. Pour ces médicaments, vous devrez aider le patient à ajuster les doses principalement la veille de l'intervention.

La metformine, la pioglitazone et les inhibiteurs de la DPP-4 provoquent rarement une hypoglycémie, de sorte que les professionnels de la santé n'ont pas à les ajuster. Mais le patient ne doit pas le prendre le jour du jeûne s'il s'agit d'un jeûne de 24 heures. Avec des patients qui jeûnent par intermittence, où ils mangent pendant 8 heures par jour et font un jeûne de 16 heures, je ne leur dis pas d'arrêter de prendre le médicament, car ils provoquent rarement une hypoglycémie, et le médicament doit être dans leur pendant ces 6 ou 8 heures pendant qu'ils mangent pour prévenir l'hyperglycémie.

Q : Qu'en est-il des problèmes de déshydratation ?

R : En ce qui concerne la déshydratation, cela dépend vraiment du type de jeûne. Avec le jeûne intermittent, l'apport hydrique n'est jamais limité ; seules les calories sont limitées. Ainsi, les personnes atteintes de diabète peuvent boire de l'eau, des sodas light, du thé ou du café noir sans hésitation, et la déshydratation ne devrait généralement pas être un problème. Cependant, les patients qui obtiennent normalement une grande partie de leurs liquides à partir d'aliments comme les soupes, les shakes, la gelée et le yogourt peuvent ne pas se rendre compte que les trois quarts de leur apport en liquide proviennent en réalité des aliments. Même s'ils boivent autant pendant le jeûne qu'à d'autres moments, ils ne consommeront pas assez de liquide et ils pourraient rencontrer un problème de déshydratation.

Les professionnels de la santé doivent également garder à l'esprit que les SGLT-2, en plus d'abaisser la glycémie, ont un effet diurétique. Les deux aspects du médicament doivent être pris en compte lors de l'ajustement des dosages. J'arrêterai généralement le SGLT-2 deux jours avant qu'un patient ne commence un jeûne en raison de l'aspect déshydratation.

Les professionnels de la santé doivent également envisager d'autres médicaments que le patient prend, en particulier les diurétiques. Ceux-ci peuvent également nécessiter un ajustement. Nous gardons également à l'esprit les autres conditions médicales du patient. Un patient qui a eu une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral au cours des trois derniers mois court un risque accru de déshydratation et de chute de tension artérielle qui en résulte. Si le patient devient hypotendu à cause de la déshydratation, cela pourrait entraîner une autre crise cardiaque ou un autre accident vasculaire cérébral.

Si l'A1C n'est pas contrôlé, le patient présente également un risque accru de déshydratation, car le glucose dans l'urine agit comme un diurétique. Si un patient a un A1C de 9 ou plus, je déconseillerai fortement le jeûne en raison du risque de déshydratation dû à l'hyperglycémie ou, si le patient a un diabète de type 1, du risque de développer une acidocétose diabétique.

Un patient qui a de la fièvre au cours de la semaine dernière ne devrait pas jeûner, encore une fois en raison du risque de déshydratation résultant de la perte de liquide due à la transpiration. Les professionnels de la santé doivent être conscients de ces autres problèmes avant d'aller de l'avant et de donner une recommandation générale concernant le jeûne.

Q : Comment conseillez-vous les patients concernant la surveillance de la glycémie pendant un jeûne ?

R : Les patients sous insuline et à jeun doivent surveiller leur glycémie encore plus fréquemment que d'habitude jusqu'à ce qu'ils aient une idée de l'innocuité de leur régime d'insuline révisé. Par exemple, le patient sous insuline à action prolongée qui décide de jeûner par intermittence deux jours par semaine, avec l'aide d'un professionnel de la santé, doit ajuster l'insuline la veille du début du jeûne. Ensuite, au cours des deux ou trois premières périodes de jeûne, le patient doit vérifier sa glycémie encore plus fréquemment que la normale, jusqu'à ce qu'il puisse être établi que la dose d'insuline la plus faible est correcte. Par la suite, la fréquence normale des tests peut être reprise.

Quelqu'un qui ne prend pas de sulfonylurée ou d'insuline n'a pas besoin de tester plus fréquemment que la normale car le risque d'hypoglycémie est extrêmement faible.

Remarque : Pour des directives détaillées sur l'ajustement des médicaments et d'autres considérations pendant le jeûne avec le diabète, consultez les articles énumérés à la fin de cette interview.

Q : Avez-vous d'autres conseils pour aider les patients diabétiques à gérer le jeûne ?

UNE:Lors de la visite pré-jeûne d'un patient, je note toutes mes consignes. Je remets une copie au patient (pour éviter les malentendus) et je garde une copie dans le dossier du patient. Dans les instructions, j'ai noté les ajustements de la médication, la fréquence de vérification des lectures de glycémie et ce qu'il faut faire si la lecture de glycémie dépasse ou est inférieure à un certain nombre spécifique (individualisé pour le patient en fonction de l'âge, de la présence d'une hypoglycémie inconsciente, et conditions comorbides). Peu de temps après le jeûne, soit lors de la visite suivante, soit via un appel téléphonique de suivi, je demande au patient comment il va. Je note cela dans le tableau. La prochaine fois que l'observance du jeûne arrivera, je reviendrai sur ma note précédente dans le tableau. Si le patient s'est bien comporté, je fais simplement une photocopie et je dis : « Voici vos instructions. Et pour moi,

De plus, à l'occasion où j'ai dit à des patients que je ne pense pas qu'ils devraient jeûner, je demande la permission d'en discuter avec leur clergé. Vous seriez surpris de voir combien de fois un patient me laissera faire ça. Et puis, quand leur conseiller religieux leur dit de ne pas jeûner, ils se sentent beaucoup plus à l'aise.